cimino av shunt banjarmasin

CIMINO / AV SHUNT / AV-FISTULA

AV SHUNT singkatan dari A untuk arteri dan V untuk vena. Sedangkan Shunt artinya hubungan. AV shunt artinya membuat hubungan antara arteri dan vena. Arteri adalah pembuluh darah dari jantung sedangkan vena adalah pembuluh darah menuju jantung. Tujuan dari pembuatan shunt ini adalah agar aliran darah yang masuk ke dalam vena bertambah banyak, atau debit darah  yang masuk ke dalam vena menjadi banyak. Vena yang sudah disambung ke arteri ini  akan dikanulasi untuk dihubungkan ke mesin cuci darah.
.

hubungan antara arteri (merah) dengan vena (biru)

Av shunt ini bisa dikerjakan di lengan bawah, ataupun di dekat dengan lipatan siku. Av shunt yang dilakukan di lengan bawah memiliki nama yang spesifik seperti nama yang pertama kali membuat yaitu brescia-cimino. sehingga av shunt yang dikerjakan di lengan bawah dikenal dengan CIMINO. Sedangkan yang dilakukan di lengan atas dinamakan av shunt cubiti.

 
Setelah sambungan av shunt masak atau matur, yang ditandai dengan melebarnya vena dan aliran darah di dalam vena sudah besar berkisar antara 600 ml/menit. Maka vena siap untuk dikanulasi.

 Operasi AV shunt tidak selalu memberi hasil yang memuaskan atau matur, angka kegagalan menjadi matur dari av shunt menurut literatur berkisar antara 30%-60%. Sehingga ada upaya-upaya yang harus diperhatikan agar av-shunt atau cimino berhasil yaitu menyerahkan operasi ini kepada spesialis bedah konsultan bedah vaskuler (vascular surgeon). Dengan alasan :
1. Dokter bedah vaskuler sangat  dan terbiasa melakukan tindakan operasi ini. dan menguasai tindakan diagnosistik dari hulu ke hilir, dan bisa mengerjakan komplikasi tindakan ini selanjutnya.
2. Dokter bedah vaskuler akan melakukan tindakan USG maping terlebih dahulu. untuk menghindari kesalahan dan kesulitan selama operasi.
3. Dokter bedah vaskuler bisa melakukan berbagai macam modalitas pengobatan baik secara open maupun secara endovaskuler (pendekatan minimal invasiv)

usg maping sebelum operasi cimino atau av shunt

Perawatan av shunt.
AV shunt harus rutin diperiksakan ke dokter bedah vaskuler agar komplikasi yang terjadi dapat diketahui dan dilakukan pengobatan sejak dini.  


Pertanyaan seputar Cimino, AV shunt, dan akses vaskuler untuk wilayah kalimantan bisa ditujukan via SMS atau WA ke dokter wahyu no  087778480886

KELAINAN JANTUNG

KELAINAN JANTUNG.
Jantung dalam tubuh diibaratkan sebagai pompa air, yang tugasnya memompa darah keseluruh tubuh untuk memberi nutrisi dan oksigen, dan siap menerima darah itu kembali dari seluruh bagian tubuh untuk kemudian di pompa kembali. Begitu seterusnya sampai akhir hayat kita.

Dalam melakukan pekerjaannya jantung di bantu oleh otot-otot jantung yang bekerja otonom, (atau diluar pengaruh pikiran kita) Kita tidak bisa memerintahkan jantung untuk berhenti ataupun terus bekerja. Semuanya dipengaruhi secara otomatis oleh  syaraf-syaraf, nodus-nodus dan perlistrikan pada jantung. Layaknya PLN jantung juga memiliki generator dan kabel-kabel transmisi.

Kerja jantung bisa efektif dan efisien jika kontraksi otot jantung ritmis sinergis.  Irama jantung harus normal agar bekerja dengan baik, tidak terlalu cepat (takikardi) atau malah terlalu lambat (bradikardi). Berkisar antara 60 s.d 100 x permenit. 

Kalau dikatakan ada kelainan coronar jantung, artinya kelainannya pada pembuluh-pembuluh darah pada jantung, bisa oklusi total, stenosis, atau arteriolosclerosis. Ini bisa dideteksi dengan arteriografi pada pembuluh darah jantung (arteriografi coronar)

Kalau dikatakan kelainanan pada irama jantung, maka berarti jantung tidak berkontraksi dengan baik secara ritmis. kelainan ini bisa di deteksi dengan pemeriksaan rekam jantung atau ECG (Elektrocardiografi).

Cara mendeteksi kelainan jantung dengan serangkaian pemeriksaan yaitu : ECG, TREADMILL, ECHOCARDIOGRAFI DAN ARTERIOGRAFI CORONER.
Kalau kelainannya pada coroner (pembuluh darah jantung) bisa dilakukan pelebaran pembuluh darah jantung (baloning/angioplasti), pemasangan ring pada jantung agar pembuluh darah tidak menyempit dan terus terbuka untuk mengalirkan darah.  

Pengobatan kelainan jantung berdasarkan letak kelainannya sesuai diagnosis oleh seorang dokter spesialis jantung (cardiologi).

Secara umum pengobatan dimulai dari yang sederhana yaitu :
1. Merubah kebiasan hidup (lifestyle) dengan berhenti merokok, membatasi makan makanan berlemak, tidak mengkonsumsi alkohol, dan mengurangi makan dan minum-minuman yang karsinogenik (mengandung bahan-bahan penyebab kanker)
2. Memberikan obat-obatan yang bekerja memperbaiki irama jantung dan memperkuat kontraksi jantung.

ULKUS PADA KAKI
Ulkus dalam bahasa awam disebut juga dengan luka. Luka pada dasarnya bisa sembuh dengan sendirinya apabila 3 faktor homeostasis berjalan dengan baik. 3 faktor tersebut adalah
1. Faktor Infeksi
2. Faktor metabolik, seperti penyakit Diabetes Melitus.
3. Faktor Vaskuler atau pembuluh darah.

Apabila suatu ulkus tidak ada infeksi atau infeksinya terkendali, tidak ada Faktor metabolik pengganggu seperti gula darah yang tinggi, kemudian tidak ada masalah dengan pembuluh darah, maka ulkus itu hanya perlu beberapa waktu untuk sembuh. Sebaliknya bila ada gangguan 3 faktor itu, kesembuhan ulkus biasanya memerlukan waktu yang lama dan bisa membuat frustasi pasien dan dokter yang merawat.
COntoh kasus pertama

Luka tidak sembuh-sembuh. Faktor metabolik dan infeksi bisa dikendalikan oleh dokter yang merawat tetapi kenapa tetap tidak sembuh. Oleh divisi vaskuler dan endovaskuler FK-UI RSCM dilakukan arteriografi hasilnya
tampak adanya stenosis atau penyempitan pada pembuluh darah arteri Iliaka komunis kanan. Pembuluh darah ini berjalan mulai dari aorta,kemudian turun kebawah untuk memperdarahari kaki dan organ-organ di dalam rongga pelvis. Penyempitan pada pembuluh darah ini sangat mungkin bertanggung jawab terhadap penyembuhan dari ulkus pedis di ujungnya.

Pasien ini direncanakan untuk dilakukan pelebaran pembuluh darah yang menyempit dengan balloning dan pemasangan stenting agar pembuluh darahnya tetap terbuka, dan membuat aliran darah kembali lancar.

arteriografi arteri iliaka komunis kanan

                                  

skematis gambaran arteri yang memperdarahi tungkai bawah 

dan organ pelvis

dilakukan baloning pd iliaka yg stenosis

stent dipaang pada arteri iliaka

stent sudah terpasang

aliran kontras lancar setelah di pasang stent

batu buli buli

pasien dengan benjolan pada perut bawah
dilakukan ro abdomen.

Hasil foto ro abdomen. Tampak gambaran radiopque pada proyeksi vesika urinaria. Sangat mungkin suatu batu. Pasien ini sudah beberapa kali mencoba berobat, termasuk ke beberapa tempat pengobatan alternatif, tetapi hasilnya tidak memuaskan dan nyeri tidak berkurang.
Pasien ini kemudian kami rencanakan untuk operasi evakuasi batu. yang dikenal dengan operasi sectio alta.
Gambar foto selama operasi.:

KASUS KE 2 DENGAN KELUHAN YANG SAMA

gambaran batu dalam kandung kencing terlihat dalam rontgen foto

batu setelah dioperasi. sesuai dengan gambaran roentgen sebelum operasi

konsep critical care medicine

CCM (critical care medicine)
KAMI TIDAK SELALU BERHASIL, KADANG KAMI MENANG DAN KADANG KAMI KALAH.

What is the critical care medicine and its role in hospital.

Ilmu kedokteran sakit kritis adalah salah satu cabang ilmu kedokteran yg baru. Umurnya baru sekitar 40 tahun. Bermula dari perawatan pasien2 paska bedah, dimana masih diperlukan pengawasan ketat. Berkembang terus sampai suatu saat terjadi epidemi polio di denmark, dimana ratusan pasien yg mengalami kelumpuhan otot nafas memerlukan mesin bantu nafas (ventilator). Akhirnya ventilator dibuat secara masal, sejak saat itu istilah ICU di lambangkan dgn tersedianya ventilator.

Ventilator merupakan “the great invention” dalam kedokteran sakit kritis (critical care medicine). Sejalan dgn majunya teknologi kedokteran sakit kritis ini, maka para ahli bedah pun semakin berani melakukan prosedur2 atau pembedahan yang beresiko tinggi. Bedah jantung, transplant dll. Namun dalam praktek yg terjadi ternyata bukan saja untuk melayani pasien2 bedah (surgical), namun pasien2 non bedah pun (medical) menjadi fokus, seperti infeksi berat, syok, luka bakar berat dll.

Karena jenis2 kasusnya sangat spesifik dan memerlukan pemantauan yg ketat, maka dibuatlah unit tersendiri yg disebut unit perawatan intensif (iCU) dimana kualifikasi man power nya juga berbeda (dokter dan perawat). Terlatih khusus, mampu mengenali early sign of critical condition dan melakukan tindakan2 yg menyelamatkan nyawa. Yaitu gawat dan darurat. Kalau Gawat (emergency) berarti jika tdk ditolong SAAT ITU akan menyebabkan kematian, sedangkan Darurat (urgency) berarti jika tdk ditolong dalam BEBERAPA JAM akan meninggal.

Semakin maju penelitian2 dan observasi semakin ditemukan cara yg lebih efektif menangani pasien2 sakit kritis. Ilmu critical medicine merupakan ilmu yg memotong horisontal semua cabang ilmu kedokteran dalam segi sakit kritisnya, mengintegrasikan kedalam satu pola pikir dan kerja yg holistik. Oleh sebab itu thn 2008 di deklarasikan di Eropa apa yg disebut “ICU without walls”. Dengan konsep yaitu “actually, many ICU patients outside the ICU”. Di US disebut Critical Care Outreach, yg bertujuan "To ensure equity of care for all critically ill patients irrespective of their location"

ICU tidak sama dgn critical medicine, ICU merupakan salah satu unit yg menerapkan critical care medicine yg lebih advance dgn perangkat atau tools yg sophisticated. Jadi jelas yg terpenting adalah ilmu (CCM) nya atau  (knowledge) nya yg harus di implementasi di mana2...(emergency room, kamar operasi, ruang rawat, unit hemodialisa, poliklinik dll).

Konsep CCM mulai diterapkan secara universal dam nyata adalah pada thn 2005, saat diperkenalkan istilah RRT (Rapid Response Team) yg dibuat oleh IHI (Institute of Health care Improvement) di US, yang dibagi dua sistim yaitu syatem 1) EMT (emergency medical team = physician lead), dan 2) EWS (early warning system = nurse lead) untuk menindak lanjuti guideline CPR 2005 pd lingkar 1 chain of survival yaitu "prevention cardiac arrest".

Konsepnya adalah "early recognition and early treatment" early recognition adalah first response oleh bystander atau petugas medis di dalam RS sewaktu menemukan gejala dan tanda akan sakit kritis pada pasien2 yg di rawat di RS. Setelah memenuhi kriteria yg sdh dibuat maka petugas medis tsb melakukan calling ke ICU ( EMT or EWS). Sehingga jelas konsep ini adalah "bring the ICU" atau dianggap sebagai CCM ke luar ICU. Diharapkan setiap hospital mempunyai tim ini yg bertugas menilai dan memberi terapi jika ada report kegawatan (dibuat kriteria) dari setiap unit di RS.

Jadi kalau saat ini ada "calling" kode biru (blue code) sebenarnya sudah terlambat, dimana pasien2 sudah terjadi cardiac arrest. Dengan EMT or EWS ini jika ditemukan early sign langsung di laporkan ke tim, sebelum terjadi cardiac arrest sehingga dapat segera di tangani. Jika penanganan ditempat berhasil,  bisa saja tidak memerlukan perawatan ICU. Atau jika mmg perlu ICU, tidak terjadi keterlambatan, seperti yg selama ini terjadi. Jadi paradigma dahulu bahwa ICU hanya sebagai “brigde” ke mortuary, saat ini tidak berlaku lagi. Justru berperan memberikan "positive feedback mechanisme"

ke unit2 pre-ICU.

Banyak keuntungan buat RS maupun pasien dalam penerapan konsep ini. Misalnya jika tim EMT mengatakan kasus tidak perlu advance treatment lagi maka DNR bisa dilakukan ditempat kejadian (di luar ICU), termasuk di kamar operasi atau emergency room, tdk perlu lagi di kirim ke ICU. Sehingga dapat dihindari istilah “too sick to benefit or too well to benefit”dalam perawatan ICU.

Dengan implementasi ilmu critical care keluar ICU ini diharapkan tidak ada lagi pertanyaan “do we need more ICU bed?”..pertanyaan klasik selama ini, dimana jawabannya selalu ICU penuh???. Beberapa kasus gagal jantung, dengan ditemukannya CPAP mesin yg sederhana, bbrp kasus ALO di emergency room tidak memerlukan lagi ventilator atau ICU. Atau penggunaan monitoring hemodinamik yg advance intraoperative pada kasus2 high risk surgery dapat menghindari kegawatan atau komplikasi postoperative sehingga tdk perlu perawatan ICU post op, atau kasus2 sepsis berat jika tertangani cepat di emergency tidak memerlukan lagi ICU..dll

Kata2 EARLY memang saat ini sedang populer dalam medicine, dan bbrp negara menyebutnya sebagai Acute Care Medicine,  lihat saja MCI; upaya "door to needle puncture 90 mnt" atau disebut early intervention (stenting, trombolitik) improve outcome, demikian juga acute ischemic stroke; upaya trombolitik early will improve outcome, juga Sepsis; EGDT yg dilakukan early di emergency will improve outcome. RIFLE atau AKIN grading saat ini bisa menentukan timing RRT lebih early, sehingga kegawatan dan komplikasi akibat gagal ginjal dapat dikurangi.

Demikian juga dengan konsep early enteral nutrition, dimana jelas evidence based mengatakan early enteral nutrition (dlm 24 jam) improve outcome daripada delayed.

Pada Trauma dan disaster; early triage dan management dgn DCR (damage control resuscitation) improve outcome...sebagai contoh implementasi DCR teknik ini sdh dipakai US army. Masing2 soldier dalam ranselnya dibekali komponen2 darah dan trombosit untuk dirinya, tdk perlu tunggu sampai di posko infusnya. Kalo susah intravena, tusuk aja sendiri atau oleh teman se grup di intraosseous. . Semua ini menggambarkan bahwa early intervention sangat penting menangani kedaruratan dalam perang. Demikian juga dgn triage, sebenarnya triage bermula dari dokter bedah jaman perang napoleon, dia menseleksi prajurit2 korban perang langsung ditempat kejadian. Sehingga yg masih bisa hidup dapat selamat dan yg sdh mati segera ditinggal agar perang lebih efektif. Selanjutnya konsep triage ini digunakan dalam disaster, dan di beri kode warna, tujuannya jelas agar yg potensial selamat jangan terlupakan dengan mengurus yg dying. Sebenarnya di UGD yg jumlah pasiennya tidak crowded agak tidak proper menerapkan triage..krn justru mubazir atau bahkan mengganggu system.

Demikian semoga bermanfaat

courtesy dr. Rumaisyah span

DIAGNOSIS PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENEGAKAN DIAGNOSIS adalah hal yang sangat penting dalam proses pengobatan. Karena kalau penyakit sudah ditentukan diagnosisnya, maka pilihan pengobatan akan mengikuti dan biasanya tidak sulit, karena hampir semua penyakit ada obatnya. 

Proses penegakkan diagnosis dimulai dari proses :

1. Anamnesis, atau wawancara dokter pasien.

2. Pemeriksaan fisik, pemeriksaan tubuh pasien oleh dokter

3. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan darah.

4. Pemeriksaan penunjang : berupa pemeriksaan USG, ROENTGEN, CT ANGIOGRAPHI CT-SCAN dll.

Terkadang walau proses no 1 s.d 3 sudah dilewati, dokter belum yakin untuk menetukan diagnosis, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan. 

CONTOH KASUS.

Pasien ini laki laki dengan keluhan nyeri sekali pada tungkai kiri. Riwayat perokok berat, sejak kecil sampai sekarang. Sudah berobat kemana-mana, tetapi nyeri tetap saja tidak berkurang. Ringkas cerita pasien ke salah satu dokter yang kemudian melakukan pemeriksaan penunjang CT Angiographi.

hasil dari ct angionya adalah :

Perhatikan hasil ct angio diatas, pada tungkai kiri ada gambaran pembuluh darah (putih) yang putus. sementara yang kanan gambaran putihnya tidak terputus. Dengan demikian diagnosis pasien ini adalah acute limb iskemik. Seperti  sudah saya jelaskan diatas bahwa apabila diagnosis suatu kelainan sudah jelas dan pasti maka terapi atau obatnya lebih mudah dan jelas.

Pasien direncanakan revaskularisasi (by pass pembuluh darah melewati daerah yang terputus) operasi dengan graft IleoFemoral. Post operasi pasien baik dan kaki menjadi tidak nyeri lagi.

Demikian contoh salah satu kelainan yang memerlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosisnya.

Laki-laki, gagal ginjal, mengeluh bengkak dan sakit pada lengan kirinya yang pernah dilakukan operasi oleh dokter spesialis bedah untuk tempat masuk jarum cuci darah. Dilakukan USG hasilnya

tampak hasil usg ada sumbatan pada pembuluh darah (trombus). Jelaslah bahwa pembuluh darah orang ini mengalami penyumbatan dan harus mendapat pelayanan bedah untuk menyelesaikan masalah pada tangannya tersebut. Sepintas kelihatan mudah, tetapi seandainya orang ini datang ke dokter yang tidak memikirkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang untuk sakitnya, mungkin akan keliru dalam melaksanakan pengobatan.